«Φιλοσοφία της ιατρικής» των Τόμσον και Άπσουρ (κριτική) – Για την αβεβαιότητα που εκπηγάζει από την πολυπλοκότητα των ανθρώπων

Μια εμβριθής εισαγωγή στη φιλοσοφία της ιατρικής

Στον χώρο της φιλοσοφίας των επιστημών, η φιλοσοφία της ιατρικής είναι σήμερα σε πλήρη άνθιση, αλλά αναπτύχθηκε μόλις στα τέλη του 1950 (μέχρι τότε δέσποζε ακόμη η φιλοσοφία τη φυσικής), ενώ ως συγκροτημένος κλάδος αναδύθηκε περίπου κατά την τελευταία εικοσαετία. Το παρόν βιβλίο εξετάζει την ιατρική από τη σκοπιά της επιστημολογίας (φιλοσοφία επιστημών), θέτοντας ζητήματα λογικής, γνωσιολογίας και μεταφυσικής, στηριγμένο πάντα στην παράδοση της αναλυτικής φιλοσοφίας, δηλαδή την κριτικήςανάλυσης εννοιών και μεθόδων. Μάταια θα αναζητήσει κανείς τα σημαντικά και επίκαιρα βιοηθικά διλήμματα, που είναι αδιάσπαστα συνυφασμένα με το ιατρικό επάγγελμα.

Όσον αφορά το ιατρικό επάγγελμα, ξεκαθαρίζουν οι συγγραφείς R. Paul Thomson και Ross E .G. Upshur, αυτό συντίθεται από τρεις ξεχωριστές, παρότι συχνά δυσδιάκριτες, δραστηριότητες: την κλινική πρακτική (διάγνωση, πρόληψη, προαγωγή υγείας), την κλινική έρευνα (αναζήτηση τρόπων βελτίωσης της κλινικής πρακτικής) και την «εργαστηριακή» ιατρική (βιολογικού χαρακτήρα έρευνες στον ανθρώπινο οργανισμό). Ο δεύτερος και ο τρίτος τύπος δραστηριότητας, είναι αυτοί που απασχολούν κατά κύριο λόγο τη φιλοσοφία της ιατρικής. Σε γενικές γραμμές, η κλινική ιατρική επικεντρώνεται στην αναζήτηση συσχετίσεων ανάμεσα σε συγκεκριμένα συμβάντα, ενώ η εργαστηριακή ιατρική επιδιώκει την ολοκληρωμένη κατανόηση ευρύτερων αλληλεπιδρώμενων συστημάτων.Όσον αφορά, πάλι, την κλινική πρακτική, αυτή αποτελείται από έξι βασικά στάδια: την πρόληψη (συνήθως αφορά στη δημόσια υγεία και διαιρείται σε «πρωταρχική», «πρωτογενή», «δευτερογενή» και «τριτογενή»), τη διάγνωση, τη θεραπευτική αγωγή, την πρόγνωση, την αποκατάσταση και, τέλος, την παρηγορητική ιατρική, η οποία αποσκοπεί στο να ανακουφίσει τον ετοιμοθάνατο από τα δυσάρεστα συμπτώματά του. Οι συγγραφείς εστιάζουν στο καθένα ξεχωριστά, υπογραμμίζοντας τις προκλήσεις και τις δυσκολίες που ενέχει.

[...] κάθε ορισμός δεν μπορεί παρά να είναι αναπόφευκτα κάπως σχηματικός και πραγματιστικός

Επιπλέον, συζητούν τις βασικές έννοιες της ιατρικής, οι οποίες δεν είναι άλλες από την «υγεία», τη «νόσο» και την «αναπηρία». Εδώ δυσκολεύουν αρκετά τα πράγματα, ομολογούν, όχι μονάχα επειδή δεν υπάρχει ένας και απόλυτος ορισμός των εννοιών αυτών, αλλά και διότι οποιοσδήποτε ορισμός θα εμπεριέχει αναπόφευκτα και κάποια αξιολογική κρίση. Για παράδειγμα, ένας γενικά αποδεκτός ορισμός της αναπηρίας θα ήταν ότι αυτή είναι η έλλειψη ικανότητας για κατά φύση (σωματική, ψυχική) λειτουργία. Αυτός ο ορισμός σχετικοποιείται αναγκαστικά, όταν θυμάται κανείς ότι υπάρχουν και «φυσικές» αναπηρίες (π.χ. μυωπία), ότι η ικανότητα ορίζεται εν μέρει και πολιτισμικά (π.χ. η μέση ευφυΐα), καθώς και το ότι ενίοτε φανερώνει ηθικές προκαταλήψεις (π.χ. στην περίπτωση της ομοφυλοφιλίας, η οποία μέχρι και στον 20ό αιώνα στιγματιζόταν έτσι).

Αντίστοιχα αξιακά φορτισμένος είναι συνήθως ο ορισμός της υγείας και της νόσου, δεδομένου ότι από εξελικτική σκοπιά δεν υφίσταται (κυριολεκτικά) το «κατά φύση», ενώ ένας στατιστικός ορισμός θα ήταν επίσης αυθαίρετος, διότι θα εξαρτιόταν από το πού θέτει κανείς συμβατικά το όριο. Γι’ αυτό κάθε ορισμός δεν μπορεί παρά να είναι αναπόφευκτα κάπως σχηματικός και πραγματιστικός. Μιλώντας για τις αξίες, οι συγγραφείς δίνουν έμφαση στον ρόλο τους, εξηγώντας:

«όσο πληθαίνουν οι επιστημονικές ανακαλύψεις, τόσο μεγαλύτερη η ανάγκη να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ο λόγος περί αξιών. Επίσης, οι αξίες είναι “αόρατες” στον δημόσιο λόγο, ποικίλλουν και δεν συγκλίνουν πάντοτε. Γι’ αυτό και είναι ανάγκη να αναδεικνύονται ρητά οι αξίες, να απορρίπτονται όσες προσεγγίσεις εξειδικεύουν μοναδικούς κανόνες που οδηγούν στις “σωστές” απαντήσεις, και να δημιουργούνται διεργασίες που υποστηρίζουν την άρθρωση αποκλινουσών απόψεων» (σελ. 394).

Όπως μας λένε επίσης οι συγγραφείς, υπάρχουν έξι είδη ιατρικής σήμερα: η ιατρική βασισμένη σε τεκμήρια, η δαρβινική, η εξατομικευμένη, η ασθενοκεντρική, η συμπληρωματική, καθώς και η ιατρική βασισμένη σε αξίες. Όλες αυτές συχνά αλληλεπιδρούν και συνεργάζονται, διότι:

«Κανένα από τα είδη της ιατρικής δεν προσφέρει τον χρυσό μίτο. Το έργο της κατανόησης της γνώσης στη φροντίδα της υγείας ισοδυναμεί με την κατανόηση και τη σωστή αποτίμηση του πώς τα αλληλοδιαπλεκόμενα νήματα συνδέονται με το σύγχρονο ιατρικό επάγγελμα και το δυναμώνουν (σελ. 406-407).

Ένα σύντομο κεφάλαιο του βιβλίου αφιερώνεται επίσης στις ψυχικές/νοητικές ασθένειες, όπου γίνεται φανερό πως οι σύγχρονες πρόοδοι τείνουν μάλλον να ευνοούν έναν «ιατρικό υλισμό», όπως θα έλεγε και ο Ουίλιαμ Τζέιμς, συρρικνώνοντας κάπως το κύρος των δυϊστικών φιλοσοφικών προσεγγίσεων. Το εγχειρίδιο DSM, με την τελευταία αναθεώρησή του να έχει λάβει χώρα το 2013, κωδικοποιεί τις ψυχικές νόσους και γι’ αυτό αποτελεί πολύτιμο βοήθημα για τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας ανά τον κόσμο. Η ιατρική έχει δηλαδή σημειώσει αλλεπάλληλες επιτυχίες εξηγώντας τη δομή και τις ιδιότητες του οργανισμού με αναφορά σε μικροδομές, παρότι συνήθως αυτές είναι τόσο περίπλοκες, ώστε να είναι δύσκολος ο πλήρης διαχωρισμός του εκάστοτε όλου από τα μέρη που το αποτελούν. Πάντως, ο «οντολογικός αναγωγισμός» (σε αντιδιαστολή με τον «διαθεωρητικό» αναγωγισμό), όπως ονομάζεται εδώ, είναι η προεπιλεγμένη άποψη στην ιατρική σήμερα, και μια προοπτική εφαρμογής ιατρικής «ολιστικού χαρακτήρα» (π.χ. περίπτωση ΣτούαρτΚόφμαν) θα φάνταζε οπωσδήποτε ανατρεπτική.

Αν υπάρχει μια κεντρική ιδέα, η οποία επανέρχεται διαρκώς μέσα στο βιβλίο, αυτή είναι η εξής: η ιατρική, σε όλο της το φάσμα, είναι συνυφασμένη με την αβεβαιότητα, με τις πιθανολογίες να έχουν τον κύριο ρόλο. Γι’ αυτό λοιπόν, καίρια σημασία στην ιατρική έρευνα, από 20ό αιώνα, έχουν οι στατιστικές. Στο βιβλίο, αφιερώνονταιστη στατιστική θεωρία τουλάχιστον δύο κεφάλαια (τα πιο στρυφνά, παρά τις έντιμες και διόλου ευκαταφρόνητες προσπάθειες των συγγραφέων να τα απλοποιήσουν).

Την πιο πολύτιμη ίσως συνεισφορά,στην εργαστηριακή ιατρική, την έχουν οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές (συντομογραφικά: ΤΕΚΔ), οι οποίες εφαρμόζονται τουλάχιστον την τελευταία πεντηκονταετία και στηρίζονται σε στατιστικές αναλύσεις εμπειρικών ενδείξεων. Ή ακριβέστερα, είναι ο ακρογωνιαίος λίθος τους. Τα κριτήρια που δέχονται μέχρι σήμερα οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί για τις ΤΕΚΔ, εξηγούν οι δύο συγγραφείς, είναι τα κριτήρια του Ρόναλντ Φίσερ. Διεξάγοντας αρχικά τα πειράματά του στη γεωργία, ο Φίσερ επινόησε μια νέα μέθοδο: θέλοντας να δοκιμάσει την αποτελεσματικότητα μιας παρέμβασης (π.χ. χρήση ορισμένου λιπάσματος), χώριζε έναν αγρό σε δύο όμορα «τεμάχια» (κάτι που ονομάζεται «τεμαχισμός»), τα οποία έπρεπε να είναι όμοια όσον αφορά τους υπόλοιπους παράγοντες, και έπειτα εφάρμοζε πειραματικά την παρέμβασή του στο ένα, αφήνοντας το άλλο εντελώς άθικτο. Οι μεταβολές στο υπό δοκιμή τεμάχιο υποτίθεται ότι θα πιστοποιούσαν την αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης παρέμβασης (π.χ. λίπασμα).

Για τον Φίσερ, προκειμένου να ανιχνευθεί σχέση αιτίου και αιτιατού ανάμεσα στην επιλεγμένη παρέμβαση και σε τυχόν μεταβολές, πρέπει προηγουμένως να έχουν τηρηθεί τρεις πειραματικοί όροι: τυχαιοποίηση, έλεγχος, επανάληψη. Ενώ τα κριτήρια του Φίσερ αποσκοπούσαν στην επίτευξη της εγκυρότητας εφαρμογής, τα (εννιά) κριτήρια του Χιλ είχαν ως στόχο τους τον περιορισμό της μεροληψίας επιλογής και δεν λειτουργούν αναγκαστικά «ανταγωνιστικά» με εκείνα του Φίσερ. Πώς λαμβάνει χώρα μια κλινική δοκιμή (για να ελεγχθεί π.χ. ένα πειραματικό φάρμακο ή εμβόλιο) σήμερα; Αρχικά, σχηματίζονται δύο (κάποτε και περισσότερες) ομάδες, η μια που δοκιμάζει το εν λόγω φάρμακο ή εμβόλιο (πειραματική ομάδα), και η άλλη που δεν το δοκιμάζει (ομάδα ελέγχου).Προκειμένου μάλιστα να περιοριστεί η πιθανότητα μεροληψίας επιλογής και να αποκλεισθεί η αυθυποβολή, οι κλινικές δοκιμές επιδιώκεται να είναι «τυφλές» (οι συμμετέχοντες δεν γνωρίζουν σε ποια ομάδα ανήκουν) ή και «διπλά τυφλές» (δεν το γνωρίζουν ούτε και οι ερευνητές).

[...] η παραδοχή των δύο συγγραφέων ότι οι διαφορετικοί τρόποι παρουσίασης των ίδιων δεδομένων σε ασθενείς είναι ικανές να παράγουν διαφορετική αξιολόγηση της κατάστασης, και επομένως διαφορετικές αποφάσεις

Οι κλινικές δοκιμές αποτελούνται γενικά από τέσσερεις φάσεις. Στην πρώτη φάση, η οποία ίσως έπεται μερικών δοκιμών που έχουν γίνει προηγουμένως σε ζώα, μετέχουν λίγα άτομα και καθορίζεται η δοσολογία και παρακολουθούνται οι πιθανές παρενέργειες. Στη δεύτερη φάση, η ομάδα είναι πολυπληθέστερη (100-200 άτομα), ενώ στην τρίτη φάση σημειώνεται σημαντική αύξηση του δείγματος και διεξάγονται και τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. Τέλος, στην τέταρτη φάση, το φάρμακο έχει μεν ήδη λάβει έγκριση και διατίθεται στο εμπόριο, ωστόσο συνεχίζεται η συλλογή στοιχείων σχετικά με τις παρενέργειες και την αποτελεσματικότητά του, καθώς και από τη μακροχρόνια χρήση του. Οι ΤΕΚΔ θεωρούνται γενικά ως ο χρυσός κανόνας στην κλινική έρευνα και χρησιμοποιούνται ως επί το πλείστον προκειμένου να αποκαλυφθεί το αν μια ιατρική παρέμβαση (π.χ. φάρμακο, εμβόλιο, διατροφική) είναι αποτελεσματική.

Ο R. Paul Thomson είναι καθηγητής στο Ινστιτούτο Ιστορίας και Φιλοσοφίας της Επιστήμης και της Τεχνολογίας, στο Τμήμα Οικολογίας και Εξελικτικής Βιολογίας, και στο Τμήμα Φιλοσοφίας του Πανεπιστημίου του Τορόντο.

Η εξαγωγή γενικών συμπερασμάτων από ένα σχετικά μικρό δείγμα είναι όμως συνυφασμένη με πλήθος μεθοδολογικών προβλημάτων, παραμένει ωστόσο γενικά ωφέλιμη. Σε κάθε περίπτωση, η έσχατη επικύρωση των ΤΕΚΔ είναι, σε τελική ανάλυση, τα αποτελέσματα που προκύπτουν από την εφαρμογή τους στον γενικό πληθυσμό.

Ο Ross E.G. Upshur είναι ιατρός και καθηγητής στο Τμήμα Οικογενειακής και Κοινοτικής Ιατρικής και στη Σχολή Dalla Lana για τη Δημόσια Υγεία, του Πανεπιστημίου του Τορόντο. Είναι επίσης επικεφαλής του Τομέα Κλινικής Δημόσιας Υγείας στη Σχολή Dalla Lana για τη Δημόσια Υγεία, του Πανεπιστημίου του Τορόντο, επιστημονικός διευθυντής στο Bridgepoint Collaboratory for Research and Innovation of Public Health, και βοηθός διευθυντής στο ερευνητικό ινστιτούτο Lunenfield Tanenbaum, του Sinai Health Systems.

Οι συγγραφείς Thomson και Upshur απορρίπτουν τη θέση του Φίσερ ότι μπορεί να τεκμηριωθεί αιτιακή σχέση από τις ΤΕΚΔ, εξηγώντας ότι η εύρεση αιτιακής σχέσης όμως συχνά αποδεικνύεται πρακτικά ανέφικτη. Ωστόσο, οι ΤΕΚΔ παραμένουν εξαιρετικά ωφέλιμες για την εξαγωγή συμπερασμάτων, τα οποία μπορούν συνήθως να προκύπτουν ως «συσχετισμοί».

Οι δύο συγγραφείς θεωρούν τη μπεϊζιανή (από τον στοχαστή του 18ου αιώνα, Thomas Bayes) στατιστική ως αποτελεσματικότερη από τις συμβατικές στατιστικές που χρησιμοποιούνται στις κλινικές δοκιμές, θεωρώντας πως προσεγγίζει περισσότερο τον εντοπισμό αιτιακών σχέσεων. Βέβαια, εκτός από τις κλινικές δοκιμές, υπάρχουν και άλλοι τρόποι μελέτης: ενδεικτικά, μπορούν να αναφερθούν οι μελέτες κοόρτης (μια τέτοια έρευνα αποκάλυψε τις μακροχρόνιες βλαβερές του τσιγάρου στην υγεία), οι μελέτες χρονοσειρών, οι μελέτες ασθενών-μαρτύρων κ.λπ. Κάποιες από αυτές είναι αναλυτικές, ενώ άλλες είναι περιγραφικές.

«ὁ βίος βραχὺς, ἡ δὲ τέχνη μακρὴ, ὁ δὲ καιρὸς ὀξὺς, ἡ δὲ πεῖρα σφαλερὴ, ἡ δὲ κρίσις χαλεπή».

Όλες αυτές οι μέθοδοι όμως έχουν ένα κοινό: είναι ποσοτικές. Δεν υπάρχουν όμως και ποιοτικές μέθοδοι στην ιατρική; Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι με την ποσοτικοποίηση, μαζί με την αύξηση της επιστημονικής ακρίβειας, έχει προκύψει και ένα απευκταίο γεγονός, που δεν είναι άλλο από τον παραμερισμό της προσωπικής και ιδιαίτερης εμπειρία του ασθενούς που βιώνει άμεσα τη νόσο (π.χ. όταν πονάει). Για να αντισταθμιστεί κάπως αυτό, κάποιοι έχουν προτείνει τους αφηγηματικούς απολογισμούς, τις φαινομενολογικές περιγραφές (ερειδόμενες στην αντίστοιχη σχολή φιλοσοφίας) και τις παρατηρησιακές τεχνικές (ερευνητές παρατηρούν τους ασθενείς π.χ. στην αίθουσα αναμονής ενός ιατρείου).

Το βιβλίο επεκτείνεται μερικές φορές και σε γενικότερα επιστημολογικά ζητήματα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει, λόγου χάρη, η αναφορά στη θέση Ντυέμ-Κουάιν, σύμφωνα με την οποία οι επιστήμονες μπορούν να προστατεύσουν μια επιστημονική θεωρία από τη διάψευση, επικαλούμενοι την παρέμβαση ενός παράγοντα σύγχυσης στο πείραμα που δείχνει να τη διαψεύδει (κάτι τέτοιο έχει συμβεί π.χ. στη νευτώνεια θεωρία), όπως και η παραδοχή των δύο συγγραφέων ότι οι διαφορετικοί τρόποι παρουσίασης των ίδιων δεδομένων σε ασθενείς είναι ικανές να παράγουν διαφορετική αξιολόγηση της κατάστασης, και επομένως διαφορετικές αποφάσεις (μελέτη Hux και Naylor), κάτι που προκαλεί ερωτήματα για τις δυνατότητες πιθανής χειραγώγησης εκ μέρους ενός επαγγελματία της υγείας.

Καταλήγοντας, στο παρόν βιβλίο η ιατρική παρουσιάζεται ως μια διαδικασία που χαρακτηρίζεται θεμελιωδώς από αβεβαιότητα, μια αβεβαιότητα που εκπηγάζει από την πολυπλοκότητα των ανθρώπινων όντων, φέρνοντας έτσι στο μυαλό μας τη γνωστή και διαρκώς επίκαιρη ιπποκρατική ρήση: «ὁ βίος βραχὺς, ἡ δὲ τέχνη μακρὴ, ὁ δὲ καιρὸς ὀξὺς, ἡ δὲ πεῖρα σφαλερὴ, ἡ δὲ κρίσις χαλεπή».

*Ο ΜΥΡΩΝ ΖΑΧΑΡΑΚΗΣ είναι είναι υποψήφιος διδάκτωρ Φιλοσοφίας.